quarta-feira, 16 de agosto de 2017

Endometriose em adolescentes

Por muitas décadas a endometriose foi conhecida como uma doença que acomete as mulheres perto dos 30 anos. De alguns anos para cá, a faixa etária de acometimento, vem mudando. Não sabemos se a causa foi um maior conhecimento sobre a doença e seu diagnóstico, se foi a mudança do estilo de vida das mulheres, ou se há algum fator ambiental envolvido, mas cada vez mais encontramos adolescentes com a doença.
Alguns artigos ilustram bem esse fato. Em revisão de todos os trabalhos sobre endometriose e adolescentes um grupo de autores mostrou que:
62% das adolescentes com dor vão ter o diagnóstico de endometriose.
70% das que não tiveram sucesso no tratamento da dor com medicações
E, o que mais chama a atenção é que cerca de 10% das adolescentes com endometriose vão apresentar os estágios mais avançados (endometriose profunda) quando do diagnóstico!
Como podemos, então, melhorar o diagnóstico nesta faixa etária?
Primeiro ponto: sabemos que a cólica menstrual é o principal sintoma da doença. Mas, em adolescentes o sintoma pode ser somente uma dor que não guarda relação com o ciclo menstrual! Óbvio que a cólica que não melhoram com as medicações habituais e a dor na relação sexual também podem estar presentes.
Sintomas intestinais, principalmente o aumento do número de evacuações, durante o fluxo menstrual também pode ser encontrado.
Em jovens com este perfil a investigação da endometriose, por meio de consulta ginecológica minuciosa, e talvez por meio de exames de imagem, deve ser feita!

segunda-feira, 31 de julho de 2017

Como diminuir a chance da endometriose voltar depois da cirurgia?

Bom, acaba de sair mais um artigo científico que reforça a necessidade de bloqueio da menstruação após a cirurgia.
Já são vários, e com diversos tipos de medicação.
Uma das perguntas que mais escuto no consultório, após indicar a cirurgia é: " doutor, tem risco da endometriose voltar?" Esse sem dúvida é o grande temor das portadoras, a doença voltar e ter que operar novamente!
Quando vamos olhar a literatura médica sobre este assunto (recidiva da doença) a única evidência disponível se refere ao uso de contraceptivos hormonais, ou progesterona, de preferência de forma contínua.
E agora, em estudo que avaliou mais de 100 mulheres operadas por endometriose, um grupo de Universidade do Japão mostrou a doença apareceu no ovário (endometrioma) em apenas 5% das mulheres que utilizaram dienogeste após a cirurgia. Já naquelas que ficaram sem medicação, a taxa foi de mais de 30%. Já, no que se refere a dor, 12% das que ficaram sem dienogeste referem retorno das dor, contra nenhuma das que usaram a medicação!
Apesar de haver, ainda, várias dúvidas sobre a origem da endometriose, é fato que a doença precisa de menstruação para acontecer. Portanto se após a cirurgia a mulher ficar menstruando por muito tempo, a chance da doença voltar aumenta!
Por esse fato, costumo indicar o bloqueio da menstruação em longo prazo, até que haja desejo de gestação, em todas mulheres operadas por endometriose!


segunda-feira, 10 de abril de 2017

Endometriose e as pílulas anticoncepcionais

Há alguma controvérsia sobre qual o papel da pílula no tratamento, e também na prevenção de recorrência da endometriose. Vamos por partes:
1.A pílula previne o aparecimento da endometriose?
Na verdade, este é um fato que não temos como saber. Diversas mulheres com queixas sugestivas de endometriose começam a usar anticoncepcionais, e a cólica menstrual passa! Então não vamos conseguir definir, neste grupo de mulheres, se elas tinham endometriose e a pílula tratou, ou se não tinham a doença.
2. A pílula diminui a chance da doença avançar?
Acreditamos, que na maioria dos casos, sim! Acompanho inúmeras mulheres com diagnóstico de endometriose (clínico e radiológico), que começam a fazer tratamento medicamentosos com anticoncepcional, e melhoram dos sintomas. Os controles de imagem também mostram que a doença não evolui!
Entretanto, em um grupo de mulheres, após o início do uso de pílula, os sintomas desaparecem, mas a doença pode progredir! Então, caso você tenha recebido o diagnóstico de endometriose, começou a tomar contraceptivos (isso vale para o dienogeste, também) precisa de acompanhamento clínico e radiológico, específico para endometriose de tempo em tempo!
Já vi muitas jovens que acreditam que , se os sintomas melhoraram a doença esta sobre controle. Cuidado! Nestas situações, quando ela para a pílula para tentar engravidar, descobrimos que doença evoluiu!
Portanto, uma vez feito o diagnóstico de endometriose, o acompanhamento deve durar alguns anos, mesmo se não houver mais sintomas (dor)!
3. A pílula diminui o risco da endometriose voltar após a cirurgia?
Vários trabalhos mostram que sim! A causa da endometriose ainda não esta estabelecida, entretanto sabemos que a doença precisa de menstruação para acontecer. Portanto, quanto menos a mulher menstruar, menor a chance de voltar a sofre com as dores da endometriose.

terça-feira, 14 de fevereiro de 2017

Como aumentar a chance de sucesso no tratamento da endometriose?

Olá,
Você acabou de receber o diagnóstico de endometriose e esta apreensiva com o tratamento.
Provavelmente, já pesquisou na internet e leu diversas histórias sobre tratamentos mal-sucedidos, mulheres que fizeram inúmeras cirurgias, retirada do útero e ovários, além de outras.
Vamos lá: a endometriose pode voltar? Sim, pode. Mas, existe alguns meios importantes para diminuir a chance de que isso aconteça!
Vamos por passos:
1. Após o diagnóstico o próximo passo é estadiar a doença, ou seja definir quanta endometriose existe. Para isso, o exame ginecológico, desde que bem feito, já dá indícios do que possa estar acontecendo. Após este passo, solicitamos exame de imagem. Este pode ser uma ressonância magnética de pelve ou ultrassonografia especializada. Como qualquer procedimento em medicina, o resultado depende muito de quem faz. Com exames de imagem isso também acontece. Este deve ser feito por alguém afeito a área de endometriose. Se seu médico trabalho com a doença, vai saber indicar alguém de confiança. O exame de imagem vai ajudar no cnotrole do tratamento clínico ou na programação de cirurgia.
2. Após o mapeamento da pelve, vamos ao tratamento! Podemos iniciar com medicações que inibem a ovulação, como pílulas anticoncepcionais, ou com progesterona (acetato de medroxiprogesterona, noretisterona ou dienogeste). Se houver diminuição dos sintomas e restabelecimento da qualidade de vida, mantemos o tratamento em longo prazo, até que haja desejo de gestação. Neste momento diversos fatores vão influenciar a conduta.
IMPORTANTE: mesmo na ausência de sintomas, a doença pode evoluir de forma silenciosa! Não é por que os sintomas desapareceram que esta tudo ok! Acompanhamento clínico, e por meio de exames de imagem são, periodicamente, necessários!
3, Quando a medicação não funciona a cirurgia deve ser indicada, visando o restabelecimento da qualidade de vida! Ai é o primeiro ponto no qual devemos ter atenção. Para obtermos sucesso na melhora dos sintomas, é fundamental que, durante a cirurgia, todos os implantes de endometriose sejam removidos! Por isso os exames de imagem são importantes! Quando vamos para a cirurgia já sabemos o que vamos encontrar! Não importa se estão no intestino, bexiga, ovários e etc. Se não houver remoção completa as dores vão continuar ou retornar rapidamente!
4. Após a cirurgia temos indícios de que os análogos do GnRH(zoladex, lupron..) ajudam na prevenção de recidiva. Devem ser utilizados pelo período de seis meses. Sei que há muito preconceito contra a medicação, por medo dos efeitos colaterais. Não há razão para este temos! Veja outra postagem no blog (http://endometriosemedbr.blogspot.com.br/2016/03/analogos-do-gnrh-zoladex-qual-forma.html).
5. Após o término do efeito dos análogos do GnRH, a menstruação deve ser bloqueada! para isso costuma-se usar os contraceptivos. Sejam os orais, injetáveis trimestrais, adesivo, impante ou diu com hormônio. Este uso deve se estender até que haja desejo de gestação!
6.COntroles periódicos, clímico, com exames de imagem, e eventualmente com a dosagem do CA 125 são necessários. Em qualquer momento, se houver suspeita de volta da endometriose deve-se discutir com o especialista que conduta tomar!

terça-feira, 26 de julho de 2016

Endometriose X Infertilidade: Fertilização in Vitro

Nos últimos dois posts escrevi sobre aspectos gerais da infertilidade em mulheres com endometriose, e também sobre como saber se a cirurgia é uma boa opção para alcançar a gestação.
Neste post vou falar sobre os prós e contras da opção "Fertilização in Vitro (FIV)"

Em mulheres com endometriose e dificuldade para engravidar a FIV é uma opção para "passar por cima" da doença e alcançar o objetivo gestação.
Alguns aspectos devem ser destacados.
Como mencionei acima, a FIV apenas "passa por cima" da endometriose, não é, portanto, um tratamento para a doença, mas apenas uma forma de ir, de forma mais rápida, ao objetivo gravidez.
Além desse fato, devem ser considerados alguns aspectos do procedimento:
Quando fazemos a FIV temos como objetivo inicial conseguir entre 10-15 óvulos por ciclo de estimulação. Como as mulheres produzem apenas um por ciclo temos que usar uma quantidade grande de hormônios para alcançarmos este número. Este estímulo hormonal pode levar a algumas consequências, sendo a mais temida a Síndrome do Hiperestímulo Ovariano. Isso acontece quando os ovários respondem demais aos hormônios. esta resposta exagerada aumenta os níveis de hormônios circulantes, levando ao acúmulo de líquido em locais inadequados, como pelve, pulmão dentre outros. Na sua forma grave, a paciente, pode necessitar de hospitalização, e eventualmente a retirada, por meio de punção do líquido em excesso.
Outro ponto a ser salientado é que se para alcançarmos a gestação vamos precisar da FIV, se depois de alguns anos o casal quiser outro filho vamos precisar de nova fertilização, já que não tratamos a endometriose.
Qual a chance de sucesso com a FIV? Isso depende de diversos fatores, sendo o mais importante a qualidade dos óvulos, que é bastante relacionado a idade da mulher. Geralmente, quando temos óvulos, e embriões, de boa qualidade a chance de sucesso por ciclo é de cerca de 50%.
Mais um aspecto relacionado a FIV é o valor. O procedimento não é coberto pelos planos de saúde, portanto é inteiro "particular", os valores são altos, já que incluem toda infraestrutura de laboratório, materiais de alta tecnologia e medicações de alto custo.
Quais os passos da FIV?
1. Estímulo ovariano
2.Captação dos óvulos (feita em centro cirúrgico sob sedação)
3.Fertilização dos óvulos em laboratório
4. Transferência dos embriões para o útero
Depois da transferência aguardamos cerca de duas semanas para fazer o teste de gravidez.

Desta forma, um pouco simplificada, termino os 3 posts relacionados a endometriose e infertilidade.
Espero ter fornecido informações que possam ajudar na escolha, junto com seu médico, do melhor caminho para vcs alcançarem a gestação!

terça-feira, 5 de julho de 2016

Endometriose x Infertilidade: Cirurgia

Olá,
No último post escrevi sobre as opções de tratamento para as portadoras de endometriose que estão tentando engravidar. Como mencionei, quando há dificuldades para se conseguir a gestação de forma espontânea só existem duas alternativas: a cirurgia ou métodos de reprodução assistida, geralmente a fertilização in vitro.
Neste post vou falar um pouco sobre a  cirurgia, esclarecer os prós e contras desta opção.
A cirurgia para restabelecimento da fertilidade, em mulheres com endometriose, tem como objetivo principal eliminar todos, eu disse todos, implantes da doença. A dificuldade para engravidar decorre, também do processo inflamatório causado pela endometriose, então se for feita a cirurgia e persistirem implantes, seja no intestino ou qualquer outro local, a inflamação persistirá, portanto a infertilidade também! Então, quando vamos pensar nesta opção de tratamento, temos que ter em mente qual o porte do procedimento. Isto permite avaliar quais os riscos (principalmente se há doença intestinal), a recuperação pós-operatória, e qual a possibilidade de gestação após a cirurgia.
Para tanto, é fundamental um exame de imagem bem realizado, o que permite, ao médico, orientar a paciente, com detalhes, sobre o procedimento.
Outro exame de imagem fundamental é a histerossalpingografia. Este exame é o único que permite a avaliação das trompas, dando uma ideia da possibilidade de reversão dos danos causados pela doença. Se as trompas estiverem muito comprometidas, as chances de reversão do quadro com a cirurgia são menores.
Outro passo importante é sabermos a qualidade do sêmen do companheiro. É óbvio que se o sêmen não for compatível com uma gestação espontânea a cirurgia não trará nenhum benefício.
A idade da mulher também deve ser analisada. Quando operamos, estamos em busca do restabelecimento do potencial de gravidez espontânea.  Sabemos que um casal com potencial máximo pode levar até 12 meses para engravidar. Portanto, se a mulher já tem mais de 35 anos, devemos avaliar o benefício da cirurgia. Não adianta a cirurgia ser perfeita, se os ovários não estiverem com uma "reserva" boa, corremos o risco de nos deparar com uma infertilidade (após a cirurgia), não pela endometriose, mas sim pelo envelhecimento dos óvulos. Nestes casos, convém avaliar a "reserva" ovariana, e se baixa, pensar em fertilização in vitro, e não em cirurgia.
Nas mulheres que tem dor pélvica importante, cumpre salientar que a cirurgia é uma opção para tentar resolver os dois problemas ao mesmo tempo (infertilidade e dor), já que uma fertilização não ajudaria na dor, mesmo se houver gestação (gravidez não cura endometriose!).
Portanto o que o casal deve avaliar quando frente as duas opções é:

  1. idade do casal
  2. tipo de cirurgia que deve ser realizada
  3. qualidade das trompas
  4. qualidade do sêmen do companheiro
  5. reserva ovariana
  6. concomitância de dor pélvica

No próximo post vou descrever sobre os prós e contras da opção fertilização in vitro

segunda-feira, 20 de junho de 2016

Tratamento da endometriose para as que querem engravidar

Uma das principais consequências de quem tem endometriose é a dificuldade de gravidez espontânea.
Sabemos que, mesmo com endometriose avançada, existe a possibilidade de gestação sem a ajuda médica, porém quando em seis-oito meses isso não acontece, esta na hora de darmos uma ajudazinha!
de que forma?
O primeiro ponto, e o mais importante é: Não existe medicação que aumente as chances de gravidez natural!
Todos os tratamentos medicamentosos existentes se baseiam no bloqueio da ovulação. Não havendo atividade do ovário, este deixa de produzir o hormônio que alimenta a endometriose, o estrogênio. Não havendo o estrogênio o processo inflamatório gerado pela doença diminui, diminuindo também os sintomas. Esta opção de tratamento apenas deve ser utilizada quando o objetivo do tratamento é o alívio das dores. Já que após a interrupção da medicação os ovários voltam a produzir estrogênio, e o processo inflamatório, que dificultava a gravidez espontânea, volta a acontecer, permanecendo a dificuldade de gravidez espontânea. E, é óbvio que durante o uso da medicação, como há o bloqueio da ovulação, a mulher não vai engravidar.
Então, quando há necessidade de ajuda médica para alcançar a gravidez, em mulheres com endometriose, só temos duas opções:
A primeira é a cirurgia. A segunda são as técnicas de reprodução assistida, sendo a mais utilizada a fertilização in vitro (bebê de proveta).
Quando escolhemos uma, ou outra?
Depende de vários fatores, como a idade da mulher, a situação das trompas (avaliadas por um exame chamado histerossalpingografia), a reserva ovariana (estimativa da quantidade de óvulos feita por meio de exames de sangue), se foram feitos tratamentos anteriores, e também da qualidade do semên. E, obviamente do desejo do casal. Nas próximas postagens vou falar especificamente sobre cada uma destas opções.
Mas, nós médicos, devemos explicar todos os detalhes envolvidos em cada escolha (prós e contras) e caberá ao casal definir qual o caminho a seguir.
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